Centrum Kliniczno Badawcze w Elblągu

OTYŁOŚĆ I CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KOLAN

Czy ma Pan/Pani skończone 18 lat?

TAK

NIE

Czy jest Pan/Pani otyły/a?

TAK

NIE

Czy ma Pan/Pani rozpoznaną chorobę zwyrodnieniową stawów kolanowych?

TAK

NIE

Czy odczuwa Pan/Pani bóle jednego lub obu stawów kolanowych co najmniej 15 dni w miesiącu od co najmniej 6 miesięcy?

TAK

NIE

Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a leczeniem lekiem redukującym wagę ciała?

TAK

NIE

DALEJ

Spełnia Pan/Pani wstępne kryteria włączenia do badania. Prosimy o wypełnienie formularza kontaktowego. Personel ośrodka skontaktuje się z Panią/Panem. Prosimy o wypełnienie formularza kontaktowego

Niestety to kryterium musi być spełnione, by zakwalifikować się do udziału w badaniu. Jeśli jest Pani/Pan zainteresowany udziałem w przyszłych badaniach dotyczących leczenia tej jednostki chorobowej – prosimy o pozostawienie danych kontaktowych. Skontaktujemy się , jeśli pojawi się nowy program badawczy.

FORMULARZ KONTAKTOWY

Imię:

Nazwisko:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Preferowana godzina kontaktu:

Wysyłając formularz udzielam dobrowolnej zgody na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w ww. formularz przez Centrum Kliniczno - Badawcze J. Brzezicki, B. Górnikiewicz-Brzezicka Lekarze Spółka Partnerska, REGON: 171001202, NIP 5782831751, adres: ul. Studzienna 35-36/A, 82-300 Elbląg w celu oferowania mi leczenia przez CKB. Zostałem/am poinformowany/ana o prawie dostępu do treści moich danych oraz do ich poprawiania oraz prawie do cofnięcia zgody lub zmiany w każdym czasie.

OTYŁOŚĆ I CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KOLAN

startowa / ankiety / OTYŁOŚĆ I CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KOLAN

OTYŁOŚĆ I CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KOLAN